Aidants Proches ASBL

Avantages en soins de santé pour un public cible

Les prestations de soins de santé (diagnostic, traitements, rééducation et matériel) et leurs remboursements sont organisés sur base de directives de l'Institut National d'Assurance Maladie-Invalidité (INAMI : 02/739.71.11, www.inami.fgov.be).

Les mutualités sont les interlocutrices directes du public en cette matière d'assurance obligatoire, elles peuvent renseigner sur le dossier de leurs affiliés, contrairement à l'INAMI qui ne peut donner que des informations générales.

Outre l'assurance obligatoire, les mutualités organisent des assurances complémentaires qui prennent en charge certains actes médicaux, transports, prothèses, factures d'hospitalisation, soins de santé d'enfants gravement malades,... et offrent divers avantages (naissance, logopédie, dépistage du cancer, soins dentaires etc.).

Par ailleurs, les mutualités offrent aussi un éventail de services d'aide (guidance, aide sociale, assistance, diffusion d'informations...), qui varient selon la mutualité et ses antennes régionales.

Certaines assurances privées ou souscrites par un employeur, peuvent intervenir pour des problèmes (à titre d'exemples : aide en cas d'accident ou de maladie, assurance hospitalisation, aide familiale, garde d'enfant en cas d'hospitalisation, système de télévigilance ,...). Des renseignements peuvent être pris auprès de la compagnie d'assurance et du service du personnel.

En Flandre, la «Zorgverzekering» (assurance soins) est une assurance obligatoire (de 25€) pour tout adulte âgé de 25 ans et plus. En situation de dépendance, il perçoit une allocation mensuelle qui couvre des frais non médicaux. A Bruxelles, sous certaines conditions, les personnes peuvent cotiser librement. Le droit à la «zorgverzekering» peut leur être acquis s'ils ont recours à des organismes de soins agréés par la Communauté Flamande ou le Bicommunautaire (COCOM).

AVANTAGES FINANCIERS RESERVES A UN PUBLIC CIBLE

• LE TAUX PREFERENTIEL

Le statut de la personne détermine le taux des remboursements des soins de santé : taux commun ou taux préférentiel. Ce dernier, plus avantageux, est appliqué aux bénéficiaires d'interventions majorées (BIM = ex VIPO) ou du statut OMNIO. La part personnelle du patient (ticket modérateur) pour ces prestations est donc moins élevée.

Le BIM est octroyé automatiquement aux bénéficiaires d'une aide allouée par le Centre Public d'Action Sociale (CPAS), de la Garantie de Revenus Aux Personnes Agées, d'une allocation pour handicapés et à certains veufs. Il est accordé, après enquête sur les revenus du ménage qui ne peuvent dépasser un certain montant à d'autres personnes qui répondent aux conditions.

Le statut Omnio, quant à lui, est accordé à des ménages ayant de faibles revenus. Un formulaire appelé «Déclaration sur l'honneur» est disponible à cet effet dans les mutualités. Il suffit qu'un membre du ménage le transmette à sa mutualité en joignant les derniers avertissements-extraits de rôle et autres preuves de revenus de tous les membres du ménage.

• LE TIERS PAYANT

Il s'agit de la possibilité pour certains patients de ne pas avancer la totalité du montant de certaines prestations. Ils ne règlent que le ticket modérateur, la différence étant ensuite payée par la mutualité directement au prestataire de soins. Il est conseillé de se renseigner sur le mode de fonctionnement du prestataire de soins, qui dira au patient si ce système lui est applicable et si sa situation lui permet d'en bénéficier.

• MAXIMUM A FACTURER (MAF)

Le principe est le suivant : dès que les tickets modérateurs de certains soins de santé d'un ménage excèdent un plafond bien déterminé durant une année civile, chaque membre se voit rembourser sa quote-part personnelle pour les soins de santé dont il bénéficie durant le reste de cette année civile.

Les personnes qui subissent une baisse importante de leurs revenus (longue incapacité de travail, chômage,...) peuvent demander à la mutualité de réexaminer leur droit à bénéficier du MAF sur la base des revenus de l'année en cours.

L'octroi de cet avantage ne nécessite aucune démarche de la part du patient, les mutualités répertorient tous les frais de soins de santé pouvant être comptabilisés pour l'octroi éventuel du MAF. Dans l'affirmative, ce dernier est octroyé automatiquement.

• FONDS SPECIAL DE SOLIDARITE (FSS)

Il a été mis en place afin d'éviter qu'un patient, dans une situation médicale très grave , ne doive renoncer aux soins si des prestations médicales essentielles ne sont pas remboursées et sont particulièrement chères.

La demande d'intervention est introduite au Fonds Spécial de Solidarité par le bénéficiaire, ou par un proche si le bénéficiaire n'est pas apte (mineur ou en incapacité due à sa maladie) ou par le prestataire, auprès du médecin-conseil de sa mutualité et par lettre recommandée ou déposée sur place. Le médecin-conseil vérifie si l'intervention demandée ne peut pas être remboursée dans un autre cadre.

Avantages en soins de santé pour tous

Toute personne peut bénéficier de certaines mesures financièrement avantageuses en soins de santé.

LE DOSSIER MEDICAL GLOBAL (DMG)

Il centralise les données médicales d'un patient chez le même médecin généraliste, ce qui permet à ce dernier d'avoir un aperçu de l'ensemble des soins. Pour bénéficier de ce service globalisé, le patient paie annuellement un montant forfaitaire qui lui est intégralement remboursé.

Cette formule, destinée à toutes les catégories de bénéficiaires, accorde une réduction de 30% du ticket modérateur pour les consultations chez le médecin généraliste. Mais lors de visites à domicile, seuls les patients de plus de 75 ans ou les personnes ayant droit au forfait «maladie chronique» bénéficient de cette réduction.

LES MAISONS MÉDICALES

Ce sont des associations regroupant médecins généralistes, paramédicaux, travailleurs sociaux et/ou psychothérapeutes. Insérées dans un quartier, elles proposent à la population des soins de première ligne, pluridisciplinaires intégrés, c'est-à-dire un éventail de services et de soins de base en matière médicale, psycho-éducationnelle ou préventive. Certaines maisons médicales travaillent à l'acte (le patient paye sa prestation unique) mais la majorité travaille au forfait.

Le «forfait» permet à tout patient de bénéficier de soins de médecins généralistes, kinésithérapeutes et infirmiers dans une maison médicale précise. Toute personne en ordre de mutualité peut s'inscrire auprès d'une maison médicale de sa commune proposant le forfait. Elle ne devra rien débourser pour ses consultations car la mutualité paye mensuellement le forfait à la maison médicale.

LES PRESTATAIRES DE SOINS CONVENTIONNÉS

Des représentants des dispensateurs de soins, des mutualités et des pouvoirs publics conviennent des tarifs en matière de soins de santé lors de réunions de commissions organisées à l'INAMI (accords médico-mutualistes). Chaque dispensateur de soins (médecin, spécialiste, dentiste, kinésithérapeute...) peut accepter, accepter en partie (c'est-à-dire ne l'appliquer que pendant certaines heures) ou ne pas accepter cette convention. Est «conventionné» le prestataire qui accepte et applique les tarifs officiels. Dans le cas contraire, il peut fixer librement le montant de ses honoraires.

Afin d'éviter certaines surprises d'ordre financier, il est conseillé de demander au prestataire de soins, avant la consultation, s'il est conventionné ou non. Cette information est parfois affichée dans la salle d'attente.

Avantages spécifiques en soins de santé

Les personnes souffrant d'une maladie chronique, étant en état végétatif persistant ou bénéficiant de soins palliatifs à domicile peuvent obtenir une allocation forfaitaire, sous certaines conditions.


FORFAIT «MALADIE CHRONIQUE»

Il existe une série de mesures générales en faveur des personnes atteintes de maladie chronique. En fonction de certains critères, elles peuvent bénéficier de conditions particulières en matière de soins.

Elles ont droit à une allocation forfaitaire annuelle (à titre indicatif : au 01.01.08 = 261,97€/an) pour soins élevés destinée à couvrir en partie les coûts supplémentaires auxquels elles doivent faire face.

Ce montant est octroyé à deux conditions: avoir déboursé un montant minimum de tickets modérateurs et se trouver dans une situation de dépendance spécifique pendant une durée déterminée. Par exemple, être bénéficiaire d'une allocation d'aide, avoir reçu un accord du médecin conseil pour certains soins ou avoir été (ré)hospitalisé durant un laps de temps minimum. Dans la plupart des cas, ce paiement est automatiquement effectué par la mutualité.

Une intervention dans les frais de déplacement d'enfant cancéreux de moins de 18 ans hospitalisé (en raison de son cancer ou pour tout autre motif) et de ses parents (ou tuteur) peut être obtenue. Le médecin traitant de l'enfant doit compléter un formulaire, disponible sur le site de l'INAMI, qui sera remis à la mutualité.

Une intervention forfaitaire annuelle pour du matériel d'incontinence peut être accordée aux bénéficiaires du forfait maladie chronique et aux personnes de plus de 6 ans (à titre indicatif : au 01.01.08 = 430,46€) souffrant d'incontinence, sous certaines conditions. Le paiement se fait automatiquement par les mutualités sur base des données informatiques.

L'intervention forfaitaire annuelle pour du matériel d'incontinence n'est pas octroyée en cas de placement en Maison de Repos et/ou de Soins.

Les agences pour personnes handicapées (SBFPH, AWIPH, DPB, VAPH) peuvent intervenir en complément de la mutualité pour du matériel d'incontinence. Pour solliciter le bénéfice de cette aide, il faut joindre, à la demande d'intervention, un avis médical ou un rapport médical motivé.

Le malade chronique peut également bénéficier de l'allocation forfaitaire de tierce personne (à titre indicatif : au 01.01.08 = 12,24€). La reconnaissance de la nécessité de l'aide d'une tierce personne s'adresse aux personnes indemnisées par la mutualité dans le cadre d'une incapacité de travail de plus de 4 mois. Il doit être établi une perte d'autonomie.

La dépendance est mesurée à l'aide de critères précis dont, notamment, la capacité de la personne à se déplacer, manger, communiquer, effectuer des tâches ménagères. Le droit à cette allocation est demandé par le patient au médecin conseil de la mutualité.

Certaines mutualités octroient une allocation d'aide à domicile pour des adultes fortement dépendants.

FORFAIT «ETAT VEGETATIF PERSISTANT»

La personne ayant eu une lésion cérébrale aiguë, suivie d'un coma qui la laisse dans un état végétatif persistant (soit en «état neurovégétatif persistant», soit en «état pauci relationnel») a droit à une allocation forfaitaire annuelle (à titre indicatif : au 01.01.08 = 7.195,39€).

Le forfait dont il est question concerne les personnes qui sont traitées à domicile. C'est le médecin responsable du centre hospitalier d'expertise qui adresse, un avis médical, au médecin conseil de la mutualité pour obtenir l'allocation forfaitaire.

FORFAIT «SOINS PALLIATIFS A DOMICILE»

Ce forfait concerne toute personne qui souffre d'une ou plusieurs affections irréversibles, dont l'évolution est défavorable et le décès supposé dans un délai assez bref. Elle souhaite mourir à domicile et ses besoins physiques, psychiques, sociaux et spirituels importants, nécessitent un engagement soutenu.

Une allocation forfaitaire (à titre indicatif : au 01.01.08 = 491,22€ par mois) par période continue de 30 jours, renouvelable une fois, est allouée par la mutualité à ces personnes. Cette intervention couvre les frais de médicaments, de matériel médical et de soins ou de certains dispositifs non remboursés. La demande est introduite par le médecin traitant du patient auprès du médecin conseil de la mutualité.

Dès que la mutualité a connaissance de cet état, outre l'allocation forfaitaire, le patient déclaré «palliatif» obtient le droit d'être totalement remboursé pour toutes les prestations effectuées par le médecin généraliste et ne doit plus payer de ticket modérateur pour les soins infirmiers à domicile.

Allocations pour personnes handicapées

En fonction de l'âge de la personne présentant un handicap, une allocation spécifique est prévue, elles composition du ménage, revenus,...

DE 0 A 21 ANS

Tout enfant de 0 à 21 ans peut bénéficier, dans le régime général des travailleurs salariés ou dans le régime des travailleurs indépendants d'un supplément à l'allocation familiale ordinaire s'il est porteur d'une incapacité physique ou mentale.

De 21 à 25 ans, ils n'ont plus droit au supplément mais peuvent encore recevoir les allocations familiales ordinaires s'ils continuent leur scolarité. Les jeunes de plus de 21 ans, non scolarisés, porteurs d'une incapacité physique ou mentale, peuvent avoir droit aux allocations pour personnes handicapées.

La demande d'allocations supplémentaires doit être introduite à l'organisme compétent, à savoir, la caisse d'allocations familiales. Le service médical de la Direction Générale Personnes Handicapées vérifiera si l'enfant satisfait aux conditions médicales requises.

(ex) à mettre en astuce: Les critères pour calculer le droit à ce supplément reposent sur un nombre de points obtenus, par pilier, sur une échelle médico-sociale (pilier 1 : conséquences pour l'enfant en ce qui concerne ses capacités physiques et mentales, pilier 2 : conséquences pour l'enfant en ce qui concerne son activité et son intégration, pilier 3 : conséquences pour l'entourage familial).

Ce mode de calcul a pour effet d'ouvrir le droit à une population plus large. Par exemple, si votre enfant souffre d'une maladie chronique, renseignez-vous, il a peut-être droit aux allocations familiales majorées.

Les critères...

RENSEIGNEMENTS :
Informations générales, notamment sur la procédure : Office National d'Allocations Familiales pour Travailleurs Salariés : 0800/94.434, www.onafts.fgov.be;
Institut National Travailleurs Indépendants : 02/546.42.11, www.inasti.be;
Informations précises, notamment sur les conditions d'octroi : Service Public Fédéral Sécurité Sociale, Direction Générale Personnes Handicapées : 02/507.87.99, www.handicap.fgov.be.

DE 21 A 65 ANS

Ces allocations visent à remplacer ou à compléter le revenu de la personne handicapée qui est dans l'incapacité, en raison de son handicap, d'acquérir un revenu suffisant ou qui doit supporter des charges supplémentaires.

Ces allocations, cumulables et évaluées séparément, sont de deux types :

• Pour pouvoir bénéficier d'une allocation de remplacement de revenus, il faut qu'il soit établi que, suite à l'état physique ou psychique, la capacité de gains de la personne est réduite à un tiers au moins, de ce qu'elle gagnerait si elle était en mesure d'exercer une profession sur le marché général du travail.

• L'allocation d'intégration est accordée à la personne handicapée qui, en raison de la réduction de son autonomie, doit supporter des frais supplémentaires pour s'intégrer dans la vie sociale.

Pour pouvoir obtenir une allocation de remplacement de revenus et/ou une allocation d'intégration, la personne doit être âgée entre 21 et 65 ans, être domiciliée en Belgique et y séjourner réellement. Elle doit également posséder une des nationalités visées par la législation.

La demande d'allocation doit être introduite auprès du bourgmestre de la commune où la personne handicapée est inscrite. Les formulaires nécessaires sont disponibles à la maison communale.

RENSEIGNEMENTS :
Service Public Fédéral Sécurité Sociale, Direction Générale Personnes Handicapées : 02/507.87.99, www.handicap.fgov.be.

PLUS DE 65 ANS

L'Allocation pour l'Aide aux Personnes Agées (APA) est accordée à la personne handicapée de 65 ans ou plus qui, en raison de la réduction de son autonomie, doit supporter des frais supplémentaires. Tout comme l'allocation d'intégration, il s'agit d'un complément au revenu principal.

1) La personne bénéficiant d'une allocation de remplacement et/ou d'une allocation d'intégration avant l'âge de 65 ans continue à les percevoir après son 65ème anniversaire. Si l'APA lui est plus avantageuse que l'allocation d'intégration, elle peut remplacer cette dernière par l'APA.

2) La personne âgée reconnue handicapée après ses 65 ans perçoit l'un des revenus suivants :
• La pension de retraite : accordée en fonction d'une carrière professionnelle personnelle.
• La pension de survie : obtenue par le conjoint survivant en fonction de l'activité exercée par le conjoint décédé.
• La Garantie de Revenus Aux Personnes Agées (GRAPA) : accordée aux personnes âgées ne disposant pas de revenu suffisant, même si elles n'ont pas cotisé à un système de pensions. Elle est octroyée à la demande de la personne intéressée (65 ans ou 64 ans dans certains cas, de nationalité belge, résidant 11 mois par an sur le territoire belge) à la maison communale ou à l'Office des Pensions.

En complément, elle pourra percevoir l'APA si son état le justifie.

La personne qui souhaite obtenir l'APA doit être domiciliée en Belgique et y séjourner réellement. Elle doit également posséder une des nationalités visées par la législation. Pour pouvoir en bénéficier, il faut qu'un manque ou une réduction d'autonomie soit établi.

La demande d'allocation doit être introduite auprès du bourgmestre de la commune où la personne handicapée est inscrite au registre de la population ou au registre des étrangers. Les formulaires nécessaires sont disponibles à la maison communale.

RENSEIGNEMENTS :
Service Public Fédéral Sécurité Sociale, Direction Générale Personnes Handicapées : 02/507.87.99, www.handicap.fgov.be;
Office National des Pensions : 0800/502.56, 02/529.30.01, www.onprvp.fgov.be;
Service des Pensions du Secteur Public : 02/558.60.00, www.sdpsp.fgov.be.

Budget d'Assitance Personnelle

Le Budget d'Assistance Personnelle est un budget attribué à la personne handicapée ou à son représentant afin d'organiser l'aide et l'accompagnement en fonction de ses besoins et de ses attentes.

Concrètement, le BAP permet de rémunérer un ou plusieurs assistants (via des titres-services ou du personnel sous contrat de travail, intérimaire ou indépendant) qui aident et accompagnent la personne handicapée dans les activités de la vie quotidienne (toilette, repas, transports,...) chez elle, à son travail ou encore pendant ses loisirs. Certaines activités sont exclues : le demandeur doit décrire celles qu'il souhaite confier à l'(aux) assistant(s). C'est le demandeur qui gère le budget alloué.

Le BAP fait l'objet d'une expérience pilote en Wallonie et à Bruxelles. Par contre, en Flandre, l'agence flamande pour les personnes handicapées (VAPH) pratique depuis 2001 le PAB (persoonlijke-assistentiebudget). Ce montant est octroyé par l'administration à la personne avec un handicap, ou à son représentant légal quand elle est mineure, pour lui permettre d'organiser et d'assumer les coûts d'une assistance personnelle.

RENSEIGNEMENTS :
Autonomia : http://wal.autonomia.org;
Agences régionales pour personnes handicapées :
SBFPH : 02/800.80.83, www.cocof.irisnet.be/site/fr/sbfph/;
AWIPH : 0800/160.61, 070/20.57.11, www.awiph.be ;
VAPH (uniquement en néerlandais) : 02/225.84.11, www.vaph.be.

Aides financières ponctuelles

Plusieurs associations octroient diverses aides financières selon des conditions et des modalités bien définies.

Des renseignements à ce sujet peuvent être pris auprès de l'association concernée par la pathologie, du service social de l'hôpital ou de la mutualité.

Voici quelques pistes :

• Association Belge contre les Maladies Neuro-musculaires - ABMM : 065/841.844, www.abmm.be
L'association aide les malades «neuro-musculaires» pour l'acquisition d'aides techniques et intervient dans certains frais de traitement ou d'analyses spécifiques.

• Association Belge de Lutte contre la Mucoviscidose : 02/675.57.69, http:/fr.muco.be
Sous conditions, l'association peut octroyer une aide financière et logistique : prêt de matériel, aide financière dans les frais de traitement, ...

• Fondation contre le Cancer : 0800/15.801, 02/736.99.99, www.cancer.be
Sous conditions, la fondation peut octroyer une aide financière. Si nécessaire, elle peut éventuellement orienter le patient vers d'autres services.

• Jour après Jour : 0473/94.52.23, 0475/64.54.42, www.jourapresjour.be
L'asbl peut intervenir dans divers frais à charge des familles d'enfants atteints de cancer : traitement, logement, déplacement, frais de funérailles.

• Ligue Belge de la Sclérose en Plaques : 081/40.15.55, www.ms-sep.be
Sous conditions, elle propose à ses affiliés différents types d'aides financières permettant de pallier en partie aux surcoûts engendrés par la maladie.