Avantages en soins de santé pour un public cible
Les prestations de soins de santé (diagnostic, traitements, rééducation et matériel) et leurs remboursements sont organisés sur base de directives de l'Institut National d'Assurance Maladie-Invalidité (INAMI : 02/739.71.11, www.inami.fgov.be).
Les mutualités sont les interlocutrices directes du public en cette matière d'assurance obligatoire, elles peuvent renseigner sur le dossier de leurs affiliés, contrairement à l'INAMI qui ne peut donner que des informations générales.
Outre l'assurance obligatoire, les mutualités organisent des assurances complémentaires qui prennent en charge certains actes médicaux, transports, prothèses, factures d'hospitalisation, soins de santé d'enfants gravement malades,... et offrent divers avantages (naissance, logopédie, dépistage du cancer, soins dentaires etc.).
Par ailleurs, les mutualités offrent aussi un éventail de services d'aide (guidance, aide sociale, assistance, diffusion d'informations...), qui varient selon la mutualité et ses antennes régionales.
Certaines assurances privées ou souscrites par un employeur, peuvent intervenir pour des problèmes (à titre d'exemples : aide en cas d'accident ou de maladie, assurance hospitalisation, aide familiale, garde d'enfant en cas d'hospitalisation, système de télévigilance ,...). Des renseignements peuvent être pris auprès de la compagnie d'assurance et du service du personnel.
En Flandre, la «Zorgverzekering» (assurance soins) est une assurance obligatoire (de 25€) pour tout adulte âgé de 25 ans et plus. En situation de dépendance, il perçoit une allocation mensuelle qui couvre des frais non médicaux. A Bruxelles, sous certaines conditions, les personnes peuvent cotiser librement. Le droit à la «zorgverzekering» peut leur être acquis s'ils ont recours à des organismes de soins agréés par la Communauté Flamande ou le Bicommunautaire (COCOM).
AVANTAGES FINANCIERS RESERVES A UN PUBLIC CIBLE
• LE TAUX PREFERENTIEL
Le statut de la personne détermine le taux des remboursements des soins de santé : taux commun ou taux préférentiel. Ce dernier, plus avantageux, est appliqué aux bénéficiaires d'interventions majorées (BIM = ex VIPO) ou du statut OMNIO. La part personnelle du patient (ticket modérateur) pour ces prestations est donc moins élevée.
Le BIM est octroyé automatiquement aux bénéficiaires d'une aide allouée par le Centre Public d'Action Sociale (CPAS), de la Garantie de Revenus Aux Personnes Agées, d'une allocation pour handicapés et à certains veufs. Il est accordé, après enquête sur les revenus du ménage qui ne peuvent dépasser un certain montant à d'autres personnes qui répondent aux conditions.
Le statut Omnio, quant à lui, est accordé à des ménages ayant de faibles revenus. Un formulaire appelé «Déclaration sur l'honneur» est disponible à cet effet dans les mutualités. Il suffit qu'un membre du ménage le transmette à sa mutualité en joignant les derniers avertissements-extraits de rôle et autres preuves de revenus de tous les membres du ménage.
• LE TIERS PAYANT
Il s'agit de la possibilité pour certains patients de ne pas avancer la totalité du montant de certaines prestations. Ils ne règlent que le ticket modérateur, la différence étant ensuite payée par la mutualité directement au prestataire de soins. Il est conseillé de se renseigner sur le mode de fonctionnement du prestataire de soins, qui dira au patient si ce système lui est applicable et si sa situation lui permet d'en bénéficier.
• MAXIMUM A FACTURER (MAF)
Le principe est le suivant : dès que les tickets modérateurs de certains soins de santé d'un ménage excèdent un plafond bien déterminé durant une année civile, chaque membre se voit rembourser sa quote-part personnelle pour les soins de santé dont il bénéficie durant le reste de cette année civile.
Les personnes qui subissent une baisse importante de leurs revenus (longue incapacité de travail, chômage,...) peuvent demander à la mutualité de réexaminer leur droit à bénéficier du MAF sur la base des revenus de l'année en cours.
L'octroi de cet avantage ne nécessite aucune démarche de la part du patient, les mutualités répertorient tous les frais de soins de santé pouvant être comptabilisés pour l'octroi éventuel du MAF. Dans l'affirmative, ce dernier est octroyé automatiquement.
• FONDS SPECIAL DE SOLIDARITE (FSS)
Il a été mis en place afin d'éviter qu'un patient, dans une situation médicale très grave , ne doive renoncer aux soins si des prestations médicales essentielles ne sont pas remboursées et sont particulièrement chères.
La demande d'intervention est introduite au Fonds Spécial de Solidarité par le bénéficiaire, ou par un proche si le bénéficiaire n'est pas apte (mineur ou en incapacité due à sa maladie) ou par le prestataire, auprès du médecin-conseil de sa mutualité et par lettre recommandée ou déposée sur place. Le médecin-conseil vérifie si l'intervention demandée ne peut pas être remboursée dans un autre cadre.
